Email/Gmail *
Nama Lengkap *
Alamat *
Pekerjaan (Bisa diisi dengan "Pelajar/Mahasiswa") *
Instansi/Perusahaan/Perguruan Tinggi *
Nomor Handphone/Whatsapp *
Rincian Informasi yang dibutuhkan Pemohon *
Tujuan Penggunaan Informasi *
Media untuk Memperoleh Informasi Langsung (Datang ke Kantor Samsat Induk Kutai Kartanegara) atau Tidak Langsung (Salinan Digital melalui Email atau Whatsapp) *
Tanggal Permohonan *
Setelah Anda mengisi formulir ini, dimohon untuk mengirim Data Identitas Diri (KTP/KK/SIM/NPWP/Kartu Pegawai/Kartu Mahasiswa) dengan mengupload file langsung ke gmail kami :
uptdpprdbapendawilayahkukar@gmail.com
